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Se repérer dans le système de soins

Fiche 3 sur 4 : médecin traitant, remboursements, ce qui reste à votre charge.

Le médecin traitant

C’est le médecin que vous avez choisi et déclaré à l’Assurance Maladie. Ce n’est pas une formalité administrative : c’est lui qui vous suit dans la durée, qui connaît vos antécédents, qui coordonne vos soins, qui organise votre prévention (vaccins, dépistages) et qui vous oriente vers un spécialiste quand il le faut.

La déclaration est gratuite : un formulaire signé par vous et par le médecin, ou quelques clics depuis votre compte en ligne sur ameli. Vous pouvez en changer quand vous voulez, sans avoir à vous justifier, et sans prévenir le précédent. Ce peut être un généraliste ou un spécialiste, en cabinet ou à l’hôpital.

Si vous n’avez pas de médecin traitant, dites-le à l’Assurance Maladie (par téléphone au 36 46, ou depuis votre compte ameli) : des dispositifs existent pour aider à en trouver un, notamment quand on souffre d’une maladie chronique. Vous n’êtes pas censé rester ainsi.

Le parcours de soins coordonné

Le principe est simple : on passe par son médecin traitant, qui adresse vers un spécialiste quand c’est nécessaire. C’est ce qu’on appelle être « dans le parcours ». En dehors de ce chemin, vous êtes soigné exactement pareil, mais remboursé beaucoup moins.

Un exemple concret, chez un généraliste de secteur 1, où la consultation coûte 30 euros. Si vous êtes dans le parcours, l’Assurance Maladie vous rembourse 19 euros. Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un spécialiste sans passer par lui, elle ne rembourse plus que 8,40 euros. La différence n’est en général pas prise en charge par votre mutuelle.

Les situations où l’on peut consulter directement

Certaines consultations échappent à cette règle. Vous pouvez aller directement voir :

Sont également remboursées normalement : les urgences, une consultation loin de chez vous (en vacances par exemple), celle du remplaçant de votre médecin, et toutes les consultations des enfants de moins de 16 ans, pour qui la déclaration n’est pas obligatoire, même si elle reste utile.

Ce qui reste à votre charge

Trois choses différentes se cumulent, et on les confond souvent.

Le ticket modérateur

C’est la part que l’Assurance Maladie ne rembourse pas (en général 30 % du tarif). C’est cette part que votre mutuelle prend habituellement en charge.

La participation forfaitaire

2 euros sont retenus sur chaque consultation ou acte de médecin, ainsi que sur les radiographies et les analyses de biologie. Elle est plafonnée à 8 euros par jour pour un même professionnel, et à 70 euros par an. Elle n’est jamais remboursée par la mutuelle.

Les franchises médicales

1 euro par boîte de médicament, 1 euro par acte d’auxiliaire médical (infirmier, kinésithérapeute) dans la limite de 4 euros par jour, et 4 euros par transport sanitaire, dans la limite de 8 euros par jour. L’ensemble est également plafonné à 70 euros par an.

Qui n’en paie pas ? Les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.

Une précision qui surprend souvent : ces sommes ne se paient pas au cabinet. Elles sont déduites d’un remboursement ultérieur. C’est pourquoi un virement de l’Assurance Maladie est parfois un peu inférieur à ce que vous attendiez.

Les affections de longue durée

Certaines maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, cancer, et d’autres) ouvrent droit au dispositif d’affection de longue durée. Votre médecin traitant établit un protocole de soins, validé par le médecin-conseil de l’Assurance Maladie.

Ce que cela change : les soins en rapport avec cette maladie sont pris en charge à 100 %. Deux limites à connaître, pour éviter les déceptions. Ce 100 % porte sur le tarif de base de la Sécurité sociale : les dépassements d’honoraires restent à votre charge ou à celle de votre mutuelle. Et les soins sans rapport avec l’affection sont remboursés comme d’habitude. La participation forfaitaire et les franchises, elles, restent dues.

Honoraires, tiers payant, carte Vitale

Ce qu’il faut retenir

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Cette fiche est une information générale, à jour de septembre 2026 ; les tarifs et les montants sont revus régulièrement. Pour votre situation personnelle, votre caisse d’Assurance Maladie et votre médecin sont les bons interlocuteurs.

Sources